Formulaire d'inscription au club de l'ULB SP Pour bénéficier des trois séances d'essai gratuites, veuillez choisir l'option "Baptême" dans la liste ci-dessous. A l'issue de ces trois séances, vous déciderez si vous souhaitez vous inscrire définitivement au club. Pour vous (ré)inscrire au club de l'ULB Section Plongée, vous avez la possibilité de choisir entre différents types de cotisations, à savoir : Dans tous les cas, merci de remplir le formulaire ci-dessous : Nom * Prénom * Nouveau membre / membre existant * Nouveau membre Membre existant Données inchangées Données inchangées par rapport à l'année dernière Adresse * Code postal * Localité * Téléphone / GSM * email * Nom et parenté du contact ICE * Téléphone du contact ICE * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année1928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Lieu de naissance * Brevet actuel non breveté 1 2 3 AM MC MF MN Organisme ayant délivré ce brevet LIFRAS Autre Organisme ayant délivré ce brevet Autre Avez-vous la carte des Sports de l'ULB? * Oui Non Inscription en tant que * Baptême (Gratuit : 3 séances) Membre adhérent (135 euros) Membre adhérent avec carte des sports (115 euros + envoyer par mail au secrétariat une copie de la carte) Membre adhérent 16 mois (155 euros - de septembre à décembre de l'année suivante) Membre Club (65 euros + communiquer au secrétariat une copie du brevet et une preuve d'assurance) Membre en 2de appartenance (65 euros + communiquer au secrétariat le nom du club de 1e appartenance) Membre sympathisant (90 euros) Souhaitez vous recevoir l'Hippocampe? * Oui Non Paiement Les cotisations sont à payer par virement sur le compte du club de l'ULB Section Plongée : BE20 3101 0600 8356 En vous inscrivant à un baptême, vous déclarez : n’être atteint d'aucune contre-indication à la plongée à votre connaissance. En vous inscrivant en tant que membre de notre club, vous déclarez : avoir pris connaissance des statuts de l'ULB SP asbl et de son ROI ; marquer votre accord pour que le club rende vos coordonnées de contact (nom, prénom, email et numéros de téléphone) disponibles exclusivement aux autres membres du club. ATTENTION : afin de valider votre inscription, veuillez envoyez à l'adresse mail suivante: secretariat@ulbplongee.be : une preuve de paiement des frais d'inscription sur le compte du club une attestation de visite médicale valide (datée au plus tôt du 1er septembre de l'année précédente) un accord parental (pour les mineurs d'age uniquement)
